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湖南法治報訊（全媒體記者 王薇 通訊員 劉哲林 周澤榮）投保人（被保險人家屬）在保險公司投保重大疾病保險及附加險，后續(xù)被保險人確診合同約定的輕癥疾病，保險公司能否以投保人未盡既往疾病告知義務(wù)為由拒絕承擔保險責任？

近日，株洲市天元區(qū)人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案，判決某保險公司繼續(xù)履行保險合同，并依照合同約定豁免被保險人自初次確診之日以后的各期保險費，賠付被保險人保險金3萬余元。

2022年6月30日，肖某的父親肖某甲作為投保人，以肖某為被保險人在某保險公司投保重大疾病保險及其他附加險。合同明確生效日期為2022年7月1日，肖某甲按合同約定按期繳納了保險費用。

2023年7月，肖某確診為甲狀腺癌，屬于保險合同中的輕癥疾病，隨后向某保險公司提供相關(guān)診斷病例等原件申請理賠。同年9月，某保險公司發(fā)送理賠協(xié)議書與一份申請書，要求肖某簽署申請書后，方可進行理賠。申請書中標明，系因肖某的過失未告知某保險公司既往疾病情況，同意理賠后解除保險合同。

肖某認為，申請書中內(nèi)容與實際情況不符，案涉合同應(yīng)合法有效。在購買保險合同前，其體檢結(jié)果只是甲狀腺結(jié)節(jié)，非甲狀腺癌。肖某甲文化程度不高，識字量不多，對肖某之前的體檢情況不知情，只清楚系為肖某購買了健康險，對于合同中各項條款均不太明確，案涉合同相關(guān)內(nèi)容均是由某保險公司業(yè)務(wù)員敘述并告知簽署保險合同。某保險公司在合同簽訂時有權(quán)去確定或調(diào)查其健康情況，在未做任何調(diào)查，也未與其本人核實的情況下即與肖某甲簽署合同，某保險公司自身存在過錯，且肖某甲已按期繳納2年保險費用，某保險公司應(yīng)當繼續(xù)履行合同義務(wù)。

在肖某拒絕簽署申請書后，與保險公司多次協(xié)商，未有任何答復(fù)及理賠，為維護自身合法權(quán)益，肖某將某保險公司訴至法院。

某保險公司辯稱，投保人在簽訂保險合同時故意隱瞞被保險人身體健康狀況，故意不履行如實告知義務(wù)，違反了保險合同的約定，其不應(yīng)承擔保險責任。

法院經(jīng)審理認為，本案系人身保險合同糾紛。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第16條第五款的規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應(yīng)當退還保險費。

投保人履行如實告知義務(wù)，是以保險人就相關(guān)情況進行詢問為前提。案涉合同《個人情況告知書》載明的相關(guān)問題，是針對被保險人進行的詢問，某保險公司的業(yè)務(wù)員并未向被保險人即肖某進行核實，而是由投保人即肖某甲代為簽字確認。因此，某保險公司的詢問程序存在瑕疵，未完全盡到詢問義務(wù)。在此情況下，投保人僅要對其知曉的被保險人情況進行告知，由此產(chǎn)生的法律風(fēng)險由某保險公司自行承擔。

在詢問內(nèi)容中，與本案相關(guān)的問題為“一年內(nèi)是否曾有過身體檢查結(jié)果異常?”“您是否患有或被懷疑患有癌癥、白血病、淋巴癌、不明性質(zhì)的腫瘤/包塊/結(jié)節(jié)或者腫物、艾滋病或HIV陽性”。某保險公司主張投保人肖某甲未如實告知是基于肖某2019年11月24日的體檢結(jié)果顯示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)”。由于肖某的體檢結(jié)果異常并不在投保時的“一年內(nèi)”范圍，關(guān)于“不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)”描述過于概括籠統(tǒng)，且甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中較為常見的一種，甲狀腺結(jié)節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關(guān)系。因此，法院認定投保人并未違反該項詢問的告知義務(wù)，肖某或投保人肖某甲并不存在未如實告知的故意或過失。

綜上，法院認為，投保人肖某甲已履行了如實告知義務(wù)，某保險公司拒賠的理由不成立。案涉保險合同合法有效，雙方應(yīng)當以合同約定的內(nèi)容全面履行義務(wù)，某保險公司應(yīng)承擔保險責任。

法院依法判決某保險公司繼續(xù)履行保險合同，并依照合同約定的內(nèi)容，豁免肖某自初次確診之日以后的各期保險費，給付肖某保險金34619.42元，并退還扣除的2024年保費4113元。該判決現(xiàn)已依法生效。

法官提醒，保險合同通常采用格式條款，部分條款內(nèi)容專業(yè)性強、表述晦澀，具有高度概括性，單憑投保人個人閱讀并不能理解其含義，因此才賦予保險人進行詢問、解釋、說明的法定義務(wù)。如果保險人動輒以投保人未如實告知為由拒賠，勢必徒增大量不必要的訴訟，不僅增加當事人的訴累，占用大量司法資源，同時也不利于保險行業(yè)的穩(wěn)定健康發(fā)展。

作者：劉哲林 周澤榮

責編：劉惠明

一審：曾金春

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報